Sophie Christin-Maitre, M.D., Philippe Bouchard, M.D., Irving M. Spitz, M.D., D. Sc.

Прерывание беременности было известно с античных времен. Хотя многие культуры допускали подобную практику, существовало и негативное отношение, а иногда это рассматривалось и как преступление. Наиболее распространенным методом прерывания беременности в первый триместр является хирургический аборт, точнее вакуум-аспирация, которая является более безопасным и менее болезненным способом, нежели кюретаж.

По оценкам 26 миллионов беременностей в мире в год заканчиваются легальным абортом, количество нелегальных абортов в то же время составляет около 20 миллионов, что приводит к смерти 78 000 женщин. Безопасный медикаментозный аборт мог бы сохранить многие жизни.

В США, где аборты разрешены и проводятся квалифицированным медицинским персоналом, количество смертей, связанных с хирургическим прерыванием беременности, составляет 0,6 на 100 000 абортов. Осложнения после хирургических абортов встречается в менее чем 1% случаев.

Женщины зачастую прибегают к абортам из-за недостатка информации о возможных методах контрацепции или страха перед возможными побочными эффектами при применении контрацепции. Аборт часто рассматривается как результат неэффективной контрацепции или как единственный метод регуляции рождаемости в странах, где контрацепция не распространена широко. Однако прерывание беременности не должно рассматриваться как метод планирования семьи.

Даже в самых развитых странах услуга по прерыванию беременности не всегда доступна. США имеет один из самых высоких уровней абортов среди развитых стран. Конечно, доступность аборта становится все более затруднительной в связи с обеспокоенностью самих пациентов и медицинского персонала, выступающего за запрещение абортов. Как следствие, количество врачей, проводящих процедуру хирургического аборта, постоянно снижается, а медицинские центры не готовят новый персонал в данной области. Возможность использования доступного, безопасного препарата для прерывания беременности было бы высоко оценено женщинами и медицинским персоналом.

В данном очерке мы сфокусируем внимание на очевидном преимуществе медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках. Аборты в поздний период первого триместра и во втором триместре не войдут в данный обзор, также как и другие аспекты женского здоровья.

Физиологические процессы, протекающие в организме при использовании медикаментозных средств для прерывания беременности

Имплантация оплодотворенной яйцеклетки запускает целый комплекс процессов, протекающих в эндометрии. Эмбрион прикрепляется к эпителию эндометрия и проникает в эндометриальную строму на 6 -10 день после оплодотворения. Данный процесс полностью зависит от прогестерона, который модифицирует транскрипцию множества генов, вовлеченных в процесс имплантации. (рис.1). Прогестерон также подавляет сокращение миометрия. Препараты, используемые для медикаментозного аборта, действуют путем подавления синтеза прогестерона, антагонизма ему или путем подавления развития трофобласта.

Рис.1.

Физиология беременности и место препаратов, используемых для прерывания беременности.

После того, как прогестерон связывает рецепторы, комплексные формы димеров и связанных рецепторов влияют на транскрипцию различных генов. Геномный эффект и приводит к изменениям в структуре мембран эпителиальных клеток и в синтезе протеинов, влияющих на имплантацию.

Прогестерон подавляет сокращение матки, вероятно посредством того же геномного эффекта. Окситоцин и простагландины наоборот стимулируют сокращение матки. Они связываются с соответсвующими рецепторами, в результате чего повышается активность фосфолипазы С и внутриклеточная концентрация иноситол трифосфата (IP ₃) и кальция. Помимо этого, прогестерон может оказывать и негеномное действие, связывая окситоциновые рецепторы и подавляя таким образом действие окситоцина, или посредством других механизмов, включающих систему закиси азота.

В процессе нормально протекающей беременности (правая часть схемы) бластоцист прикрепляется к стенке матки (децидуальной оболочке) на 6 – 7 день после овуляции. Трофобласт преодолевает расположенные рядом клетки и проникает в эндометриальную строму. Агенты, применяемые для прерывания беременности (левая часть схемы) подавляют деление трофобласта, повышают тонус матки и маточные сокращения или подавляют синтез прогестерона. Мифепристон, антагонист прогестерона, блокирует связывание прогестерона с рецепторами, усиливает действие простагландинов на миометрий и размягчает шейку матки.

Подавление синтеза прогестерона

Модифицированная молекула стероида, такая как (2α, 4α, 5α, 17β) – 4,5- эпокси-17-гидрокси-4,17-диметил-3-оксоандростан-2-карбонитрил (эпостан) и другие конкурентные ингибиторы яичниковой и плацентарной 3β-гидроксистероидадегидрогеназы, такие как трилостан, подавляют синтез прогестерона из предшественника прегненолона. Действие эпостана по подавлению синтеза прогестерона и прерыванию беременности может быть предупрежден путем принятия лекарственных препаратов, содержащих прогестерон.

Усиление тонуса и сокращений матки.

Простагландины и окситоцин стимулируют маточные сокращения путем связывания со специфическими рецепторами на поверхности клеток миометрия. Это взаимодействие приводит к повышению продукции кальция эндоплазматическим ретикулум и, как следствие, к усилению сокращений матки.

Антагонисты прогестерона

Первый антагонист прогестерона (антипрогестин) получил название мифепристон. Он также известен под названиями RU 486 и RU 38486. Он связывается с прогестероновыми рецепторами, причем его сродство к данным рецепторам в раз сильнее, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, этот комплекс подавляет транскрипцию прогестероно-зависимых генов с последующим некрозом децидуальной оболочки и отделением плодного яйца.

Препараты, подавляющие развитие трофобласта

Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, влияет на синтез ДНК. Активно делящиеся клетки, такие как трофобласт, чувствительны к действию метотрексата, который используется при хориокарциноме и эктопической беременности.

Использование препаратов для прерывания беременности

Медикаментозное прерывание беременности считается успешным, если произошла полная экспульсия плодного яйца без дополнительного хирургического вмешательства. Данный метод может быть применен, как только был установлен факт беременности в результате УЗ исследования. Однако он не рекомендуется при сроке беременности более 9 недель так как на этих сроках высок риск неудач и маточных кровотечений. Для уточнения сроков беременности наиболее эффективным методом является чрезвлагалищная утрасонография.

Медикаментозный метод требует большего количества визитов пациентки в клинику, нежели хирургический. После подписания информационного согласия на проведения данной процедуры, женщина принимает препарат перорально (метотрексат, мифепристон или простагландин) под наблюдением врача и через 2 часа покидает клинику. Если используется комбинация препаратов, женщина принимает метотрексат или мифепристон в условиях стационара и покидает клинику, а затем через 2 дня возвращается, чтобы принять простагландин. Она может при желании оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение трех – шести часов. Последний визит рекомендуется сделать в клинику через четыре недели чтобы получить подтверждение, что аборт произошел полностью.

Если медикаментозный аборт не произошел или произошел не полностью, а также в случае, если наблюдается сильное кровотечение, рекомендуется произвести дополнительно хирургический аборт. Вакуум аспирация может быть в данном случае предпочтительней по медицинским показаниям.

Эпостан

Эпостан используется самостоятельно или в комбинации с простагландином Е2 (в виде суппозиториев) для прерывания беременности сроком не более 56 дней. Доза 200мг должна приниматься пациенткой каждые 6 – 8 часов в течение 7 дней. В одном из исследований тошнота, как побочный эффект, отмечалась в 86% случаев, а процент удачных абортов составлял только 84. По этим причинам, а также потому что данный препарат не был признан FDA (Food and Drug Administration), в настоящее время он не используется для медикаментозного прерывания беременности.

Простагландины

Натуральные простагландины, которые первыми стали использоваться для медикаментозного прерывания беременности, являются химически нестабильными веществами, они обладают низкой селективностью и плохо переносятся пациентами. Использование парентеральной формы синтетического аналога сульпростона было приостановлено в связи с серьезными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, такими как острый инфаркт миокарда и острая гипотония.

Синтетический простагландин Е1 входит в состав более сложных молекул препаратов мифепристон и гемепрост. Мизопростол – недорогой препарат, который может храниться при комнатной температуре. Во многих странах мира он используется для лечения пептической язвы и как профилактическое средство при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Гемепрост, который выпускается только в одной лекарственной форме – свечи, сравнительно дорогой препарат, термолабилен и требует хранения в холодильнике. В отличие от мизопростола он не одобрен к использованию FDA.

Эффективность. Мизопростол в качестве монотерапии используется для медикаментозного прерывания беременности а сроках до 56 дней гестации, при этом доза препарата варьирует от 400 до 3200 мкг. Аборты, выполненные только на мизопростоле, составляют от 4 до 11% от общего числа медикаментозных абортов. Биодоступность препарата намного выше при вагинальном введении и, как следствие, количество удачных абортов при таком пути введения намного выше чем при пероральном приеме. Тем не менее, результаты удачных абортов при использовании различных дозировок от 800 до 2400 мкг колеблются от 22 до 94%. Данные четырех исследований, в каждом из которых приняло участие более 100 женщин, представлены в таблице 1. Причины разной эффективности препарата неизвестны, но это никак не было связано с дозами мизопростола и сроками гестации. Мизопростол в виде таблеток не предназначен для вагинального введения, однако при вагинальном введении раствора, приготовленного из таблеток, содержащих мизопростол, процент удачно проведенных абортов не возрастал.

Эффективность гемепроста при вагинальном введении выше по сравнению с мизопростолом. В одном из исследований гемепрост в дозе 1000мкг (при необходимости дозу повторяли через каждые три часа, максимальное количество – пять доз) показывал эффективность в 97% случаев при прерывании беременности сроком до 56 дней гестации. Препарат в той же дозировке, но вводимый каждые шесть часов, показывал худшую эффективность – 87% удачно проведенных абортов.

Побочные эффекты. Использование простагландинов часто сопряжено с серьезными побочными эффектами, такими как боль, тошнота, рвота, лихорадка, диарея, головокружение, кожные аллергические реакции. 53% женщин, которым назначались простагландины в дозировке 5 мг, потребовались опиатные анальгетики для снятия болевого синдрома, тогда как только 16% женщин потребовалось та же медикация при использовании 3мг простагландинов. По этой причине женщинам, которым назначались простагландины в дозировке 5мг, рекомендовалось оставаться под наблюдением врача в стационаре по меньшей мере в течение одних суток. В результате анализа протекания медикаментозного аборта, выполненного на мизопростоле, было установлено, что кровотечение после аборта в среднем продолжается в течение 11 дней, в то время как при использовании гемепроста в среднем в течение 14 дней.

В случае, если при использовании простагландинов медикаментозный аборт не произошел и беременность продолжала развиваться, при рождении детей наблюдались отклонения в развитии со стороны строения черепа, паралич лицевых мышц, недоразвитость и дефекты конечностей (эквиноварусная деформация стопы). Повышение тонуса матки, связанное с сокращениями или спазмами сосудов, может быть причиной таких тератогенных эффектов. Несмотря на то, что простагландины могут быть использованы самостоятельно для проведения процедуры медикаментозного аборта, в акушерско-гинеколгической практике таким образом они используются редко из-за серьезных и частых побочных эффектов. По этой причине их используют в комбинации с метотрексатом или мифепристоном и в заниженных дозировках.

Метотрексат и простагландины

Метотрексат и мизопростол успешно используют в комбинации для проведения медикаментозного аборта. Метотрексат обычно дают в дозе из расчета 50мг на квадратный метр площади тела в виде внутримышечных инъекций. Установлено, что повышение дозировки (до 60мг) не повышает эффективность метода. Доказали свою эффектность также и пероральные формы в дозировке 25 или 50мг. Через три – семь дней после приема метотрексата женщине назначается мизопростол вагинально в дозировке 800мкг.

Эффективность. При использовании данной комбинации на сроках беременности до 56 дней эффективность составляет от 84 до 97 процентов. Было отмечено, что в ряде случаев полный медикаментозный аборт происходил через 24 часа после приема метотрексата без использования мизопростола. Также в ряде случаев отмечалось отсроченное во времени наступление аборта (через 24 часа после приема мизопростола). Поскольку концентрация метотрексата в крови при разных путях введения отмечалась одинаковая, эффективность метода при использовании иньекционной и таблетированной формы препарата также была сопоставимой.

Побочные эффекты. При использовании данной комбинации препаратов тошноты в отмечается в 3 – 66% случаев, рвота в 2 -25%, 8 – 60% женщин отмечают озноб и лихорадку. Остальные побочные эффекты метотрексата включают стоматит и язвы полости рта, которые встречаются у 5% женщин. От 40 до 90% женщин отметили, что дополнительно использовали препараты для снятия болевого синдрома. Побочные эффекты мизопростола, такие как боль и диарея, чаще наблюдались в тех случаях, когда метотрексат назначался перорально.

Продолжительность кровотечения при использовании данной комбинации в среднем варьирует от 10 до 17 дней. При проведении исследования, в котором приняло участие 3122 женщины, только двух потребовалось переливание крови, а 4% потребовался дополнительно кюретаж для остановки слишком сильного кровотечения.

Механизм действия метотрексата основывается на цитотоксическом действии на трофобласт. В связи с этим дефекты конечностей, такие как короткие конечности и недоразвитость кистей и стоп.

Таблица 1. Эффективность и побочные эффекты простагландинов и метотрексата, используемые для прерывания беременности самостоятельно или в различных комбинациях

Режим приема	Срок гестации, дни	Полный аборт, %	Неполный аборт, %	Развивающаяся беременность, %	Интенсивное кровотечение,%	Продолжительность кровотечения, дни	Интервал между последним приемом и экспульсией, дни	Тошнота, %	Рвота, %	Диарея, %
Простагландины
Гемепрост, 1 мг каждые 6 часов в течение 3 дней	≤ 56
Мизопростол 200мкг каждые 12 часов, 4 дозы	35 – 77
Мизопростол 400мкг каждые 12 часов, 4 дозы	35 – 77
Мизопростол 800мкг каждые 12 часов, 3 дозы	< 70
Мизопростол 800мкг каждые 12 часов, 4 дозы	≤ 63					11 ± 3
Метотрексат вн/м и мизопростол
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -7 дней	≤ 63						< 24 (88%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 7 дней	≤ 56					12 ± 7	< 24 (65%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 – 4 - 6 дней (таб или свечи)	< 49						< 24 (48%)
МТХ 75мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней	< 49					17 ± 8	< 24 (67%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 750мкг через 4 дня	≤ 49						< 24 (50%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 500мкг через 5 дней	≤ 49
МТХ 60мг/м2 и мизопростол 500 – 750 мкг через 4 - 5 дней	≤ 49
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 600мкг 3 дозы каждые 8 часов	≤ 49
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней (раствор)	≤ 49					16 ± 7	< 24 (73%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней (таблетки)	≤ 49					16 ± 6	< 24 (71%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 4 дня	< 49						< 24 (40%)
Метотрексат перорально и мизопростол
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней	≤ 49					15 ± 8	< 24 (80%)
	≤ 63					11 + 4	< 24 (72%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз	≤ 63						< 24 (74%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз	≤ 63						< 24 (69%)
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз	≤ 56					11 + 4	6 ± 2
МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз	≤ 56					12 + 4	7 ± 3
Метотрексат вн/м
МТХ 50мг/м2	≤ 49						< 144 (4%)
Тамоксифен и мизопростол
Тамоксифен 20мг/день 4 дня и мизопростол 800мкг через 4 дня	≤ 56						< 24 (88%)

отмечаются у детей, рожденных после неудачно прошедшего медикаментозного аборта с использованием метотрексата.

Метотрексат может использоваться и самостоятельно без простагландинов для проведения медикаментозного аборта, но процент удачно проведенных абортов значительно ниже и они наступают в среднем через три недели после использовании препарата.

Тамоксифен и простагландины

Эффективность метода на основании данной комбинации при дозировке тамоксифена 20 мг в день в течение четырех дней и вагинальном введении мизопростола 800мкг составляет 92%.

Антипрогестероны и простагландины

Эффективность данного метода была продемонстрирована в 1982 году. При использование мифепристона в качестве монотерапии на сроке гестации до 49 дней в дозировке от 200 до 600мг единовременно или с разбивкой на несколько доз эффективность метода составляла от 64 до 85%, что соответствовало эффективности препарата той же группы лилопристона. Но данная эффективность не была удовлетворительной для использования в клинической практике.

Введение в схему медикаментозного аборта мизопростола, применяемого через 36 – 60 часов после приема мифепристона, повышало эффективность метода до 97%. Было проведено большое количество исследований, в которых обычно мизопростол назначался через 48 часов после мифепристона. В одном из исследований было установлено, что прием 200, 400 и 600 мг мифепристона не влияет на процент удачно проведенных абортов при условии, что в качестве сотерапии использовался гемепрост, вводимый вагинально в дозировке 1000мкг. При этом также было установлено, что 50мг мифепристона является недостаточной дозой для проведения медикаментозного аборта. На основании еще одного исследования было установлено, что концентрация мифепристона в плазме крови при введении от 100 до 800мг препарата является одинаковой. Также не наблюдалось влияние режима дозирование (600мг мифепристона в виде разовой дозы или с разбивкой на отдельные дозы в течение трех – четырех дней) на эффективность метода.

Отдельно проводились исследования на влияние вида простагландина на эффективность метода. Использовались сульпростон, гемепрост и мизопростол. Оральная доза мизопростола колебалась от 400 до 600мкг, принимаемых единовременно или 400мкг и следом через три часа еще 200мкг если после приема первой дозы аборт не произошел. Вагинальная доза мизопростола составляла 800 мкг. Обычная дозировка гемепроста составляла 1000мкг, хотя в ряде исследований было доказано, что 500мкг являются достаточной дозой для проведения медикаментозного аборта. При сравнении эффективность орального приема мизопростола и вагинального приема гемепроста было выявлено, что нет разницы в эффективности метода при использовании этих препаратов, одного процент развивающихся беременностей в случае использования мизопростола был выше.

Эффективность. При использовании комбинации мифепристона и простагландинов (мизопростола орально или гемепроста вагинально) при сроках гестации до 49 дней эффективность медикаментозного аборта составляет от 92 до 97%. Расхождение в эффективности метода при разных исследованиях может быть объяснено разной трактовкой понятия «успешно завершенный медикаментозный аборт» разными исследователями. На сроках гестации от 50 до 63 дней эффективность метода снижается до 77 – 95% при использовании комбинации мифепристона и орального мизопростола, однако при использовании вагинального гемепроста на тех же сроках гестации эффективность составляет 94 – 97%.

Полная экспульсия плодного яйца до приема простагландина наблюдается только в 1 – 6%. У 44 – 70% женщин аборт происходит в первые четыре часа после приема мизопростола, причем этот процент тем выше, чем меньше срок гестации. При использовании гемепроста в виде суппозиториев процент абортов, происшедших в первые четыре часа составлял от 78 до 93%. В одном из исследований было отмечено, что процент развивающихся беременностей на фоне приема мифепристона и мизопростола орально тем выше, чем больше срок гестации, однако этой закономерности не было установлено при использовании комбинации мифепристон и гемепроста вагинально.

Побочные эффекты. Наиболее частым побочным эффектом при использовании комбинации мифепристон и мизопростол являются маточные кровотечения. Однако только 38 женщинам из 25 907, принявшим участие в исследованиях, понадобилось переливание крови. Кровопотеря при использовании данной комбинации препаратов в среднем составляет 84 – 101 мл, в то время как кровопотеря при хирургическом аборте составляет 53мл. Отмечено, что объем кровопотери находится в прямой зависимости от срока гестации. Продолжительность кровотечения составляет от 8 до 17 дней, в 9% случаев кровотечение продолжалось более 30 дней и в 1% случаев более 60 дней. Продолжительные кровотечения являются проблемой для многих женщин, поэтому после аборта назначались метотрексат и оральные контрацептивы, хотя не было установлено положительное влияние данных препаратов на этот побочный эффект.

Наиболее часто женщины при использовании данного метода жаловались на абдоминальные боли и спастические боли при сокращении матки. По разным данным дополнительный прием лекарственных препаратов с целью купирования болевого синдрома понадобился в 9 – 73% случаев. Использование наркотических анальгетиков было тем выше, чем большая доза простагландинов использовалась в методе. Среди других побочных эффектов рвота указывалась в 12 – 41% случаев, тошнота – в 34-72%, диарея – 3 -26%, что связывают с использованием простагландинов. В одном из исследований было установлено, что использование мизопростола орально чаще дает побочные эффекты в виде тошноты и рвоты, но реже абдоминальные боли по сравнению с гемепростом в виде суппозиториев. В другом исследовании отмечено меньшее количество побочных эффектов при использовании мизопростола вагинально по сравнению с оральным приемом того же препарата.

Таблица 2. Эффективность и побочные эффекты при использовании Мифепристона и простагландинов для медикаментозного прерывания беременности

Мифепристон, мг

Простагландин

Срок гестации, дни

Полный аборт,%

Непоный аборт,%

Развивающаяся беременность

Обильное кровотечение, %

Продолжиельность кровотечения, дни

Экспульсия до приема простагландина, %

Интервал между примемом простагландина и экспульсией, часы

Тошнота, %

Рвота, %

Диадея, %

Гемепрост, 1мг

≤ 49

8 ± 4

≤ 4

Сульпростон, 250мкг

≤ 49

8 ± 4

≤ 4

Карбопрост,1мг вагинально

< 59

12 ± 6

≤ 6

Гемепрост, 1мг

≤ 56

12 (4 – 71)

≤ 4

Гемепрост, 1мг

≤ 56

12 (4 - 72)

≤ 4

Гемепрост, 1мг

≤ 56

12 (4 – 66)

≤ 4

Мизопростол, 400мкг орал.

≤ 49

9 ± 4

≤ 4

Мизопростол, 400мкг + через 4 часа 200мкг

≤ 49

10 ± 4

≤ 6

150 в течение 3 дней

Мизопростол, 60мкг

≤ 49

16 ± 9

≤ 4

Сульпростон, 250мкг

≤ 49

13 ± 5

≤ 4

Гемепрост, 500мкг

≤ 63

12 (3 – 51)

≤ 4

Мизопростол, 600мкг

≤ 63

12 (4 – 57)

≤ 4

Мизопростол, 800 мкг

≤ 63

≤ 6

Мизопростол, 400мкг и через 3 часа еще 200мкг если аборт не произошел

≤ 49

9 ± 5

≤ 3

50 – 56

2

< 1

57 – 63

3

Мизопростол, 400мкг

≤ 49

≤ 4

50 - 56

71

38

57 – 63

72

≤ 49

≤ 6

49-63

Мизопростол, 800 мкг вагинально

≤ 56

17 ± 11

Редкими побочными эффектами считаются головная боль, головокружение, боли в спине, метеоризм. Случаи эндометрита после медикаментозного аборта отмечены реже, чем при хирургическом аборте.

В ряде исследований было отмечено, что увеличение сроков гестации сопряжено с возрастаем количества побочных эффектов, а также то, что дополнительный прием мизопростола в дозировке 200мкг через 3 часа после приема основной дозы 400мкг не повышает эффективность метода, но увеличивает количество побочных эффектов.

В экспериментах на животных было установлено, что мифепристон не оказывает тератогенного действия на крыс, мышей и обезьян, однако в экспериментах на кроликах были отмечены случаи деформации черепа у потомства животных, которым вводили препарат на ранних сроках беременности, что вероятно связано с сокращениями матки. Есть данные по 71 женщине, которые родили детей после приема гемепроста с целью медикаментозного аборта. В шести случаях было отмечены дефекты строения конечностей, в том числе косолапость и недоразвитие кистей и стоп. В большинстве исследований указывается, что дефекты строения скелета наблюдаются в 0,6 – 5 % случаев при использовании простагландинов. При использовании комбинации мифепристона и простагландинов процент дефектов значительно возрастает, поэтому следует в обязательном порядке прибегать к процедуре хирургического аборта, если медикаментозный аборт закончился неудачей.

Противопоказания к применению метода медикаментозного прерывания беременности

При недостаточности адреналовой системы, астме и прохождении длительного курса терапии глюкокортикоидами, использовании комбинации мифепристона с простагландинами не рекомендуется. С осторожностью следует применять данные препараты в случае диабета, железодефицитной анемии и других заболеваниях крови, при лечении антикоагулянтами. Сульпростон не рекомендуется применять женщинам в возрасте старше 35 лет, с избыточной массой тела, курящим, имеющим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данные рекомендации не распространяются на гемепрост и мизопростол. Женщинам, принимающим метотрексат, не рекомендуется использовать в то же время фолаты, поскольку есть угроза взаимодействия данных препаратов.

Надежность, доступность и приемлемость метода

Медикаментозное прерывание беременности доступный и приемлемый метод для большинства женщин развитых и развивающихся странах. Среди женщин, использовавших комбинацию метотрексат и мизопростол, 84% указали, что готовы повторно воспользоваться им при необходимости. Среди тех, кто использовал сочетание мифепристон и мозопростол, этот процент составил 91. Для женщин, которые имеют срок гестации более 50 дней и не могут воспользоваться медикаментозным абортом, предпочтительным методом по сравнению с хирургическим абортом является вакуум аспирация. Причинами отказа от данного метода женщины указали слишком большое время между приемом препарата и желаемым эффектом, а также слишком большое количество визитов в клинику. Наибольшее неудобство для пациенток по мнению врачей является продолжительное наблюдение в стационаре после приема простагландинов (от 3 до 6 часов). Однако время наблюдения за пациенткой может быть сокращено в том случае, если срок беременности составляет менее 49 дней. Решением данной проблемы могло бы быть также и самостоятельное введение суппозиториев с простагландинами в домашних условиях после приема мифепристона в стационаре под наблюдением врача при сроке гестации менее 56 дней. Та же схема приема препаратов допустима также и в случае использования комбинации метотрексата и мизопростола.

В 1998 году мифепристон был одобрен во Франции для проведения медикаментозного аборта при сроке гестации менее 49 дней. В 1991 году он был также одобрен в Великобритании и Китае, в 1992 году в Швеции при сроке гестации до 63 дней. В апреле 1999 года комбинация мифепристон + мизопростол была одобрена в России, а в июле 1999 – в Австрии, Финляндии, Германии, Греции, Израиле, Нидерландах, Испании, Швейцарии. В США мизопростол разрешен к использованию как самостоятельное средство и в комбинации с мифепристоном или метотрексатом. Однако FDA (Food and Drug Administration) одобрило к использованию только комбинацию мифепристон и мизопростол.

Во Франции, Швеции и Великобритании мифепристон доступен к использованию только в зарегистрированных медицинских центрах. Процент медикаментозных абортов в структуре всех абортов неуклонно растет. Например, доля медикаментозных абортов во Франции в 1994 году составляла 15%, в 1996 – 21%, в 1998 - 26%. К сожалению, общее количество абортов из года в год не сокращается.

Заключение

Медикаментозный аборт в сознании пациентов стойко ассоциируется с большей продолжительностью по сравнению с хирургическим, продолжительным кровотечение, тошнотой, рвотой и болью. Уровень потребления анальгетических средств по сравнению с хирургическим абортом также высок. Помимо этого, доля удачных медикаментозных абортов несколько ниже по сравнению с тем же хирургическим абортом. Эффективность вакуум аспирации составляет 98-99%, причем он ниже на более ранних сроках гестации. Поэтому некоторые врачи предпочитают его не использовать ранее 7 недель аменореи. В противовес этому медикаментозный аборт тем эффективнее, чем меньше срок беременности. Кроме того, медикаментозный аборт безопаснее и не требует использования анестезии. Общее количество визитов к врачу при проведении медикаментозного аборта выше по сравнению с хирургическим в том случае, если он прошел неудачно или есть сильное кровотечение.

Легализация абортов во многих странах не привела к увеличению их числа. В развитых странах медикаментозный аборт дает женщине право выбора. В развивающихся странах он может быть единственно доступным методом, поскольку врач не всегда имеет достаточную квалификацию, чтобы провести хирургический аборт.

На ткани-мишени через рецепторы прогестерона (1970) исследователи довольно убедительно высказывали предположение, что должны существовать стероидные соединения , которые могут избирательно (селективно) блокировать процесс связывания гормона с рецептором и таким путем обусловливать антипрогестиновый эффект . Спустя десятилетие такое соединение было выделено.

В 1981 году D. Philibert и со авт. (1981) сообщили о синтезированном ими соединении, которое обладало свойством антагониста по отношению к прогестероновым рецепторам . Этот антипрогестин был обозначен авторами как RU 38486. Позднее, этот номер был сокращен до RU 486, и теперь соединение имеет название Мифепристон.

Мифепристон обладает свойствами антагониста не только к рецепторам прогестерона, но и к рецепторам глюкокортикоидов . Примечательно, что способность Мифепрстона связываться с рецепторами прогестерона (аффинитет) превышает в пять раз (!) таковой у прогестерона и в три раза (!) аффинитет дексаметазона по отношению к глюкокортикоидным рецепторам (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Мифепристон. 17ά–Гидрокси-11β-(4-диметиламинофенил)- 17ά(1-пропинил)эстра-4,9диен-3-он

Для полноты картины происходившего следует отметить, что после первой публикации D. Philibert и соавт. (1981) о получении стероидного антипрогестина RU 38486, исследователями было синтезировано свыше 400 соединений с подобной активностью.

Правда, только несколько препаратов из этого числа в последующем были испытаны в клинических условиях. Большинство испытаний проведено с назначением Мифепристона.

На тканевом уровне влияние антипрогестина выражается:

– в обратимой блокаде рецепторов прогестерона, что снижает чувствительность эндометрия к прогестероновому влиянию;

– в стимуляции высвобождения интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках плодного яйца, что повышает чувствительность миометрия к простагландинам;

– в повышении сократительной способности миометрия за счет угнетения активности фермента простагландин-дегидрогеназы, усиливающего распад простагландинов и таким путем способствующего накоплению в миометрии эндогенных простагландинов;

– в повышении чувствительности миометрия к влиянию экзогенных простагландинов и окситоцина.

Отмеченные эффекты вызывают гибель эмбриона и изгнание плодного яйца на ранних сроках (до 6 недель включительно, при однократном приеме внутрь 600 мг препарата). Последовательное назначение простагландина , спустя 48 часов с момента приема , значительно увеличивает эффективность медикаментозного воздействия.

Из перечисленных свойств Мифепристона закономерно вытекала идея использования препарата как абортивного средства и метода экстренной посткоитальной контрацепции , которая начала реализовываться с 1982 года.

Действительно, однократный прием препарата в дозе 600 мг, с последующим (через 48 часов) приемом простагландина Мезопростола (200 мкг) вызывало прерывание беременности на раннем сроке (до 50 дней аменореи, считая от первого дня последней менструации) у 97–99% пациенток.

Детальное изучение фармакологических эффектов антипрогестинов вообще и Мифепристона в частности выявило значительной число других системных и клеточных эффектов, которые не позволяют рассматривать этот класс стероидных гормонов только как абортивное средство.

К примеру, антипрогестины в отношении эндометрия ведут себя как классические антагонисты прогестерона, подавляя клеточную пролиферацию в строме и секреторную трансформацию слизистой полости матки. Эти свойствами антипрогестинов объясняются положительные результаты лечения Мифепристоном пациенток с эндометриозом.

Так, назначение ежедневной дозы препарата 50 мг в течение 6 месяцев приводило к значительному уменьшению тазовых болей и распространению процесса по брюшине, установленное лапароскопическим методом. Еще более интригующим эффектом Мифепристона явилась его способность тормозить рост миомы матки. Назначение 25 или 50 мг препарата в день, в течение 3 месяцев, приводило к достоверному уменьшению размеров опухоли. Правда, такой эффект сохранялся недолго, и размеры опухоли спустя несколько месяцев возвращались к прежним величинам после прекращения лечения. Тем не менее, подобная динамика изменений величины миомы матки, свидетельствует о способности антипрогестинов влиять на ключевые факторы клеточной пролиферации, что объясняет значительный интерес исследователей к этому препарату как способу блокировать гиперпластические изменения в тканях-мишенях, обусловленных некоординированной секрецией эстрогенов и прогестерона.

Другой примечательной особенностью антипрогестинов , проясняющей их механизм действия на уровне клетки, это возможность их применения при опухолях, содержащих рецепторы стероидов. Многие менингиомы содержат прогестероновые рецепторы. Антипрогестины угнетают рост опухолевых клеток менингиомы в культуре тканей и уменьшают размеры опухоли, имплантированной мышам. Как установлено в одном клиническом исследовании, 200 мг антипрогестина, которые назначались ежедневно 28 пациентам с неоперабельной менингиомой в течение 62 месяцев, позволили добиться частичной ремиссии у 8 (28,5%) человек, что подтверждалось КТР или МРТ (Grinberg S. M., 1994).

Мифепристон обладает способностью связываться с рецепторами глюкокортикоидов в коре надпочечников, обнаруживая таким путем свой довольно выраженный антиглюкокортикоидный эффект. Правда, для подобного эффекта требуются гораздо более высокие дозы, чем те, которые обеспечивают антипрогестиновое действие.

Высокие дозы Мифепристона применяются при лечении синдрома , обусловленного эктопической секрецией АКТГ и кортизола аденокарциномой коры надпочечника. Мифепристон значительно смягчал внешние проявления кушингоидных черт в облике пациентов, снижал уровень кровяного давления, компенсировал сдвиги в углеводном обмене и устранял снижение функции половых желез и щитовидной железы, обусловленные высоким уровнем секреции кортизола опухолью.

Возможный антиглюкокортикоидный эффект Мифепристона должен учитываться при назначении препарата беременной с целью лекарственного аборта . Тщательный контроль артериального давления в первые 4 часа после приема Мифепристона и коррекция возникшей гипотензии сосудистыми аналептиками позволяют избежать этих нечасто возникающих побочных эффектов.

• 19 Июля, 2018
• Здоровье
• Наталья Балагурова

Один из двух основных гормонов, необходимых для нормального функционирования женского организма, - прогестерон. Антагонистом выступает эстроген, также в норме присутствующий в организме человека. Кроме того, любые гормональные соединения можно получить из внешних источников, продуктов питания и медикаментозных средств. Наиболее известный антагонист рассматриваемого вещества, производимый фармацевтической промышленностью, выпускается под наименованием «Мифепристон». Рассмотрим суть работы антагониста гормона в общем, после чего обратим внимание на инструкцию по применению упомянутого лекарства.

Общая информация

В специализированных терминах лучше всего разбираются врачи, и для профессионалов в области медицины не будет проблемой трактовка термина «антагонист прогестерона». Что это такое, как работает и почему эффективно - доктор может объяснить быстро, простыми словами. Следует помнить, что термин применяют к фармакологической категории веществ, которым присущи антипрогестагенные эффекты. Такие соединения могут прервать процесс вынашивания ребенка практически на любом этапе.

Наиболее типичный представитель рассматриваемой группы - препарат «Мифепристон». Он принадлежит к классу стероидных, производится промышленным образом и в конкурентном режиме угнетает прогестерон. Активные соединения медикамента вступают в реакцию с прогестероновыми рецепторами, активизируя маточные сокращения. Шейка органа становится мягче раскрывается, эмбрион не может сохраниться внутри.

Нюансы эффективности

Врачи установили, что механизм действия антагониста прогестерона связан с активизацией некротических процессов, в силу чего из организма выводится децидуальная оболочка. Вскоре после приема медикамента в эндометриальном слое активизируется генерация простагландинов. Предполагают, что это является одним из механизмов, повышающих способность матки сокращаться. Экспериментальные исследования показали: прогестероновые антагонисты показывают более выраженный эффект на фоне употребления простагландинов.

Упомянутое выше средство относится к классу андрогенных антагонистов, имеет аналогичный эффект относительно глюкокортикоидов. Препарат-антагонист прогестерона применяется в гинекологической и акушерской практике. К нему прибегают при необходимости прерывания беременности в первой трети срока. На второй трети допускается использовать «Мифепристон», если выявлен порок формирования эмбриона или антенатальная смерть. При предполагаемом рождении ребенка в срок или при задержке родов медикамент используют для возбуждения родовой активности и подготовки маточной шейки.

Гормональные механизмы

Нюансы активности антагонистов прогестерона объясняются спецификой протекающих в женском организме реакций, требующих участия гормональных соединений. Всего есть два основных гормона, регулирующих репродуктивную женскую систему, и они являются друг относительно друга антагонистами. Баланс эстрогена и прогестерона обеспечивает здоровье женщины. Эти два соединения дополняют и усиливают друг друга, будучи в равновесии, взаимно контролируют активность. Эстроген генерируется надпочечниками, яичниками, контролирует месячную цикличность и определяет развитие вторичных признаков принадлежности к полу.

Эстроген - природный антагонист прогестерона, влияющий на репродуктивную женскую систему, все ее элементы. В некоторой степени это еще и гормон роста, так как инициирует прибавку эндометрия в толщину, отвечает за нормальный рост и развитие яйцеклетки. За счет эстрогена нормализуется количество липидов, понижается сосудистый тонус, в организме накапливаются натрий, жидкости.

Во многом от антагониста прогестерона зависит психоэмоциональный статус женщины. При определенной концентрации в организме человек ощущает хорошее настроение, энергичность, либидо поддерживается на высоком уровне. Обычно пик сексуальной активности связан с фолликулярным цикличным этапом, когда в организме доминирует эстроген.

«Мифепристон»: особенности

Препарат выпускается в таблетированной форме. Как правило, оттенок медикамента варьируется от светлого желтого до желтого с легким зеленоватым отливом. В одной капсуле содержится 200 мг активного соединения - мифепристона. Кроме того, препарат включает дополнительные ингредиенты. Все они перечислены в инструкцию по применению к «Мифепристону». Производитель использует крахмалы и лактозу, целлюлозу, магниевый стеарат и поливинилпирролидон.

Медикамент классифицируется как половой гормон, влияющий на репродуктивную активность человека. Относится к группе антигестагенных препаратов. Синтетический продукт из категории стероидных предназначен для предупреждения и прерывания беременности, так как угнетает активность прогестеронов на этапе взаимодействия с органическими рецепторами. «Мифепристону» не присущ гестагенный эффект.

Нюансы активности и кинетики

Как видно из инструкции по применению, «Мифепристон» стимулирует способность миометрия сокращаться. В организме женщины активнее продуцируется восьмой интерлейкин в ответственных за это клеточных структурах, за счет чего растет восприимчивость простагландинов. Влияние препарата на человеческий организм заключается в десквамации оболочки, на фоне чего изгоняется эмбрион.

О том, через сколько действует таблетка «Мифепристона», может рассказать назначивший препарат врач. Медикамент разработан таким образом, чтобы наибольший уровень содержания в плазме крови наблюдался через 1,3 часа после приема. Биологическая доступность, как показали исследования, достигает 69%. Разовая дозировка, рекомендованная женщине - 600 мг активного соединения. На 98% действующий компонент вступает в прочные связи с белковыми структурами. Вскоре после распределения начинается медленное выведение вещества из организма. Вдвое концентрация уменьшается за 12-72 часа. Далее организм очищается от «Мифепристона» с большей скоростью. Полувыведение оценивается в 18 часов.

Когда применять и как?

Согласно отзывам, таблетки «Мифепристон» показывают надежный результат при необходимости прерывания вынашивания плода, если плодовое яйцо закрепилось внутри матки. Медикамент используют на ранних сроках беременности - когда аменорея длится не более 42 суток. Вещество используют перорально. Для большей эффективности и безопасности следует комбинировать его с медикаментами, содержащими мизопростол.

О том, как принимать «Мифепристон» перед родами, должен рассказать гинеколог. В рамках подготовительного предродового этапа, а также при необходимости индуцировать рождение ребенка, при гибели эмбриона внутри женского организма необходимо использовать только «Мифепристон» в стандартной дозировке. Никаких дополнительных доз простагландинов не требуется. Не показано использовать окситоцин.

Средством пользуются только в условиях клиники, медицинского учреждения, располагающего квалифицированными кадрами для оказания срочной помощи, нуждающейся в этом, женщине. Также больница должна располагать соответствующим оборудованием.

Нюансы применения

Три таблетки «Мифепристона» необходимо использовать в пищу в условиях больницы, под наблюдением доктора через час или полтора после незначительного перекуса. Препарат запивают половиной стакана чистой жидкости без добавок. Через 36-48 часов после процедуры необходимо употребить простагландины. Назначают перорально 400 мкг мизопростола, если необходимо прервать беременность с аменореей в пределах 49 суток. При задержке большей, но в пределах 63 дней, назначают гемипрост. Дозировка - 1 мг.

В течение двух часов после использования таблеток необходимо наблюдать состояние больной. Через 36-48 часов после употребления описываемого антагониста прогестерона показано сделать ультразвуковую проверку. Через неделю или две следует сделать повторное контрольное клиническое исследование. Берут анализ крови для выявления бета-хорионического гормона, дабы подтвердить факт успешного прерывания. Если по истечении двух недель не наблюдается эффективности, прерывание произошло неполным либо беременность сохранилась, показана вакуумная аспирация. Аспират необходимо исследовать в лабораторных условиях.

Гибель плода

При внутриутробной смерти эмбриона необходимо однократно в присутствии доктора употребить одну таблетку «Мифепристона». Через сутки повторно используют такое же количество препарата. Еще через два или три дня необходимо проверить родовые пути больной женщины. Если к этому есть показания, прописывают окситоцин, простагландины.

Нежелательные последствия

Побочные эффекты «Мифепристона» включают неприятные ощущения в нижней части живота. Принимающая таблетки женщина может ощущать себя слабой. Есть риск развития аллергической реакции в форме крапивницы. У некоторых болит и кружится голова, возможен жар, других рвет и тошнит. На фоне употребления препарата репродуктивные органы становятся источником содержащих кровь выделений. Период беспокоит болезненностью. При наличии очага воспаления в придатках, матке процесс обостряется.

Категорически нельзя

Запрещено употреблять «Мифепристон», если в прошлом была выявлена повышенная восприимчивость активного соединения. Нельзя использовать средство при недостаточной работе надпочечников и на фоне продолжительного приема глюкокортикоидных медикаментов. Противопоказаниями выступают недостаточность работы почек или печени в острой форме либо хронике, а также порфирия, маточная миома, наличие рубцов на этом органе. «Мифепристон» не положено использовать, если гемоглобин в кровеносной системе присутствует в меньшем количестве, нежели 100 г/л.

«Мифепристон» противопоказан при сбоях гемостаза. Препарат нельзя принимать, если женщина ранее принимала антикоагулянты. Средство нельзя использовать при наличии воспалительных патологических процессов в органах репродуктивной системы. При экстрагенитальном тяжелом заболевании «Мифепристон» противопоказан.

По возможности следует избегать применения средства в возрасте старше 35-летнего, на фоне курения. При необходимости употребления состава обязательно заранее согласовать программу с лечащим доктором.

Ограничения в применении

«Мифепристон» нельзя принимать, если предполагается закрепление плодового яйца вне матки. Нельзя использовать препарат, если факт зачатия не был подтвержден клиническими анализами, но аменорея длится более 42 суток. Аналогичные ограничения распространяются на женщин, употреблявших гормональные противозачаточные или внутриматочные средства контроля рождения.

При необходимости приема медикаментов в условиях гибели плода противопоказаниями к использованию «Мифепристона» становятся эклампсия и предшествующее ей состояние, гестоз в тяжелой форме. Ограничения накладывают недоношенность плода или превышение срока вынашивания. Особенные сложности связаны со случаем, когда головка эмбриона не соответствует тазу рожающей женщины.

Аккуратности требует применение «Мифепристона» на фоне легочных хронических болезней, сопровождающихся обструкцией. Это ограничение включает бронхиальную астму. С осторожностью препарат назначают на фоне повышенного давления, недостаточности функционирования сердца или нарушении ритма сокращения мышцы органа.

Слишком много

Проводившиеся наблюдения показали, что использование препарата в количестве 2 г не провоцирует нежелательного ответа организма женщины. При передозировке могут появиться симптомы недостаточности функционирования надпочечников.

Стоимость вопроса

Цена «Мифепристона» в аптеках нашей страны варьируется. В среднем стоимость - около 500 рублей. Конкретные ценники зависят от аптеки, политики точки продаж. По мнению многих, цена «Мифепристона» оправдана, хотя и довольно велика. Стоит учитывать при расчете стоимости полного курса, сколько будут стоить услуги доктора, а также дополнительные медикаментозные средства.

Есть ли альтернатива?

Аналоги «Мифепристона» на российском фармацевтическом рынке представлены под следующими наименованиями:

• «Женале».
• «Агеста».
• «Гинепристон».

Заменять вещество на альтернативное следует только после согласования с лечащим доктором. Самовольная подмена «Мифепристона» на аналоги может стать причиной нежелательного ответа организма и недостаточно высокой эффективности лечения.

Нюансы применения

Женщины, планирующие использовать «Мифепристон» при необходимости избавления от плода на начальных сроках вынашивания, должны знать о возможности отсутствия к концу второй недели после приема препарата эффективности. Аборт может быть неполным, есть вероятность сохранения плода. При таком течении случая возникает необходимость обязательного прерывания беременности иными методами. В противном случае высока опасность рождения ребенка с серьезными дефектами.

Использование состава возможно только при предварительных мероприятиях, общих для всех методик прерывания беременности. Необходимо предупредить резус-аллоиммунизацию.

Нет информации о возможности использования «Мифепристона» в подростковом возрасте. Если женщина кормит ребенка грудью, в течение двух недель после употребления таблетки следует избегать натурального кормления. Как показали исследования, применение препарата в качестве подготовительной меры перед рождением ребенка не влияет на способность женщины выкармливать новорожденного грудью.

Использование состава может стать причиной головокружения. При необходимости использовать лекарство и вскоре после приема важно очень аккуратно управлять механизмами, транспортом. Для наибольшей безопасности следует вовсе отказаться от активности, потенциально связанной с опасностью.

Взаимное влияние

Необходимо избегать попадания в организм одновременно таблеток «Мифепристон» и нестероидных медикаментов для купирования активности воспалительных очагов. Сочетание описываемого средства и ГКС требует увеличения дозировки второй категории препаратов.

Когда антагонистов прогестерона много. Избыток эстрогена в организме

Возможно избыточное накопление в организме антагонистов прогестерона без влияния медикаментозной терапии. Такое объясняется гормональной перестройкой, связанной с возрастом и наличием заболеваний, а также нюансами питания и образом жизни человека. В среднем с 35-40 лет уменьшается количество генерируемых в организме половых гормонов, причем процесс неравномерный, и выработка эстрогена сокращается приблизительно на треть, в то время как прогестерона - на три четверти. К началу менопаузы женщина подходит с исключительно малым содержанием прогестерона в организме на фоне высокой концентрации эстрогена. Это становится причиной нарушений сна, тревожности и прибавки веса.

Еще один важный аспект, связанный с влиянием антагониста прогестерона на организм, - стрессовые факторы. Избыточное нервное перенапряжение свойственно практически любому современному человеку, а прогестерон генерируется из холестерина, являющегося базой для продуцирования стрессовых гормонов. Именно им и отдается предпочтение как более значимым для человеческого выживания. Таким образом под влиянием постоянного стресса сбивается соотношение гормональных соединений, и в организме накапливается природный антагонист прогестерона.

В настоящее время для экстренной контрацепции применяются следующие разновидности лекарственных препаратов в таблетированной форме:

1. Низкодозированные и высокодозированный монофазные комбинированные оральные контрацептивы (обычные противозачаточные таблетки, применяемые для плановой контрацепции);

2. Лекарственные препараты, содержащие гестагены (Левоноргестрел);

3. Лекарственные препараты, содержащие антигестагены;

4. Лекарственные препараты, содержащие ингибиторы синтеза прогестерона .

Конкретные наименования лекарственных препаратов для экстренной контрацепции из каждой вышеперечисленной группы отражены в таблице.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)		Препараты, содержащие гестагены (Левоноргестрел)	Препараты, содержащие антигестагены	Препараты из группы ингибиторов синтеза прогестерона
Низкодозированные КОК	Высокодози-рованные КОК	Постинор	Мифепристон	Эпостан
Ярина	Овидон	Эскапел	Мифегин
Мидиана	Антеовин	NorLevo	Гинепристон
Линдинет -30	Нон-Овлон		RU-486
Фемоден			Агеста
Силест			Женале
Жанин
Силует
Жанеттен
Минизистон
Регулон
Марвелон
Микрогинон
Ригевидон
Белара
Диане-35
Хлое
Беллуне-35
Демулен

Таблетки из различных фармакологических групп для экстренной контрацепции применяются по различных схемам. Рассмотрим правила применения различных таблеток для экстренной контрацепции.

Низкодозированные и высокодозированные комбинированные оральные контрацептивы для экстренного предотвращения нежелательной беременности применяются по методу Юзпе. Данный метод заключается в двукратном приеме противозачаточных таблеток , содержащих суммарно по 100 мг этинилэстрадиола. При этом первый прием таблеток, содержащих 100 мг этинилэстрадиола, следует произвести в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Затем через 12 часов после первого приема, необходимо второй раз принять таблетки, содержащие суммарно 100 мг этинилэстрадиола.

Если экстренная контрацепция проводится при помощи низкодозированных КОК, то следует принять в течение трех суток после полового акта 4 таблетки препарата и через 12 часов еще 4 таблетки. Если же для контрацепции применяются высокодозированные КОК, то следует в течение трех суток после полового акта принять две таблетки препарата и через 12 часов еще две.

Препараты, содержащие гестагены. Препараты Эскапел и NorLevo – это одно и то же средство под разными названиями. Для экстренной контрацепции достаточно принять одну таблетку Эскапела в течение 72 – 96 часов после незащищенного полового сношения. Постинор следует использовать следующим образом: одну таблетку выпить в течение 48 часов после полового акта, затем через 12 часов принять вторую таблетку.

Препараты, содержащие антигестагены. Данная группа препаратов может быть условно разделена на две подгруппы в зависимости от содержания активного вещества. Так, препараты Мифепристон , Мифегин и RU-348 содержат по 200 мг активного вещества. А таблетки Агеста, Женале и Гинепристон содержат только 10 мг активного вещества. Наиболее современными и безопасными препаратами для экстренной контрацепции являются те, которые содержат всего 10 мг активного вещества, то есть, Агеста, Женале и Гинепристон.Для экстренной контрацепции вполне достаточно однократного приема данных препаратов, содержащих по 10 мг антигестагенов.

Однако для экстренной контрацепции в настоящее время применяются и средства, содержащие по 200 мг активного вещества, к которым относят Мифепристон, RU-348 и Мифегин. Данные препараты с целью экстренной контрацепции применяются согласно следующим схемам:

1. Однократно прием 600 мг антигестагена (3 таблетки по 200 мг) в течение 72 часов после полового сношения;

2. Прием препаратов по 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки с 23 по 27 дни менструального цикла включительно. То есть, препарат принимают по одной таблетке в 23, 24, 25, 26 и 27 дни менструального цикла вне зависимости от того, когда был незащищенный половой акт.

Лекарственные препараты, содержащие ингибиторы синтеза прогестерона. К данной группе препаратов относят Эпостан. Данный препарат в России не зарегистрирован, однако доступен в странах Европы, США, Украине и других. С целью экстренной контрацепции Эпостан необходимо принимать в течение 72 часов после полового акта по следующей схеме: по 200 мг (1 таблетка) по 4 раза в сутки в течение 4 – 5 дней подряд.

Я пишу этот пост, после прочтения тонны литературы и принимаю советы от видных членов различных коллегий. Я просто хотел обобщить кучу полезных постов, объединяя их в один и упрощая применение популярных веществ, контролирующих уровни эстрогена/прогестерона/кортизола и восстановления естественного уровня тестостерона. Я кратко пройдусь по этим веществам и сделаю вывод в конце поста. Несколько определений перед началом:

: блокируют определенные рецепторы эстрогена, в зависимости от препарата, на самом деле, не снижают уровень эстрогена в крови. Эстрогену некуда деваться и остается только циркулировать. Благодаря этому действию СЕРМы эффективно влияют на уровни холестерина. Оказывают негативное влияние на ИФР-1, так как при наборе массы, принимайте их только при насущной потребности. Они хороши для подавления гинекомастии. Чаще применяются при ПКТ и реже на курсе. СЕРМ типа нолвадекс широко применяется при ПКТ, чтобы помочь подтолкнуть ГГЯ к нормальному функционированию, в сочетании с другими полезными препаратами. Чтобы узнать, как это работает, пожалуйста, просмотрите ПКТ Энтони Робертса, в разделе ПКТ.

ИА (Ингибиторы ароматазы): Есть 2 типа ИА. Тип 1 (убийственные ингибиторы) присоединяется к ферменту ароматазы и постоянно блокирует его. Тип 2 конкурирует с ферментом, но не уничтожает его. Оба эффективны для значительного снижения эстрогена. Оба применяются и при ПКТ и во время курса. В основном применяются когда нужно снизить уровни эстрогена, например при подготовке к соревнованию/сбросе веса. Будьте осторожны, снижение эстрогена сильными ИА может иметь негативный эффект на уровни холестерина и низкие уровни эстрогена могут стать причиной боли в суставах, угнетая противовоспалительное действие эстрогена. Может негативно влиять на либидо. Эстроген играет важную роль в наращивании массы и для здоровья суставов, как указано ниже в объяснении «эстрогена».

ИР (Ингибиторы Редуктазы): Эти препараты блокируют преобразование тестостерона в ДГТ в местах присутствия ферментов 5-альфа редуктазы. ИР блокирует действие 5-альфы. Есть 2 типа 5-альф. Тип 1 5-альфа и Тип 2 5-альфа. Разные ИР блокируют один или оба типа 5-альфа. Главная причина, по которой некоторые принимают ИР – предотвращение потери волос. Эти препараты являются основными при борьбе с облысением. Проблема в том, что при блокировке преобразования ДГТ, уменьшается количество доступных андрогенов и уменьшаются ваши достижения. Иногда люди говорят о снижении силы, проявлениях агрессии и драйва на тренировке.

Эстрогены: Гормоны № 1 за которыми нужен глаз да глаз. Многие андрогенно-анаболические стероиды (ААС) преобразуются в эстроген (Е2 в частности) в процессе ароматизации. Некоторые из них хуже, чем другие. Также, эстроген повышается после курса. Высокие уровни эстрогена приводят к гинекомастии, задержке воды, накоплению жира и т.д. Эстроген играет ключевую роль в прогестерон-гинекомастии. Мы либо блокируем его рецепторы СЕРМами или уменьшаем его производство с помощью ИА. Мы наблюдаем за уровнями эстрогена на протяжении курса или при ПКТ. Чрезмерное уменьшение эстрогена испортит липиды крови. Их выход из-под контроля приведет к таким побочным эффектам как гинекомастия, задержка води и т.д. Эстроген играет роль в уровнях ИФР-1, может немного незначительную при снижении ИФР-1 СЕРМами. Эстроген также является полезным гормоном при наборе массы, содействуя повышению концентрации рецепторов андрогена (!). Его преимущество также состоит и в другом – он действует как противовоспалительное – это значит, что блокировка или уменьшение его количества при интенсивном курсе набора массы может стать причиной травмы суставов. Очевидно, что различные уровни эстрогена преследуют разные цели, и блокировка его действия или производства не всегда полезна. Обычно, при наборе массы, уровни эстрогена повышаются, только не при гинекомастии или задержке воды (что приводит к повышению кровяного давления), что становится проблемой. При сбросе веса, уменьшении задержки воды при небольшом прикладывании усилий (подготовка к соревнованиям, например) эстроген обычно понижается при помощи ИА. Правильная диета и тренировки помогут при побочных эффектах от высоких уровней эстрогена.

Прогестерон: Это не совсем прогестерон, в обычном понимании, который на самом деле является гормоном для здоровья, но прогестины, которые воздействуют на его рецепторы. Прогестины такие как Трен или Дека (нор-9), могут воздействовать на его рецепторы или уменьшать прогестерон в крови. Общие побочные эффекты – гинекомастия и лактация. Для борьбы с этим некоторые принимают блокаторы рецепторов прогестерона или ингибиторы выработки пролактина.

Кортизол: третий гормон, гормон стресса. При длительном повышении, он накапливает жир. Является причиной вялости. Капризности. Вызывает постоянное желание поесть. Кортизол задерживается после курса, потому что ААС блокирует его во время курса, повышая выработку кортизола и активного центра рецептора. По-моему, этому уделяется мало внимания. У него есть специальные функции в организме, которые являются абсолютно необходимыми, как и его противовоспалительное действие. Тем не менее, его повышение в течение длительного времени, превращает его в зверя, пожирающего мышцы. Самое важное время для наблюдения уровня кортизола – после курса, когда он задерживается. Есть несколько способов его контроля, объясню ниже.

Теперь, когда вы освежили в памяти некоторые определения, вот несколько полезных веществ:

СЕРМы (Селективные Эстроген-Рецепторные Модуляторы) ​

Нолвадекс (Тамоксифен цитрат): Нолвадекс это СЕРМ. Он избирательно связывается с определенными рецепторами эстрогена, эффективно блокируя эстроген и останавливая нежелательные эффекты, такие как гинекомастия. Он НЕ понижает уровень эстрогена в крови, он просто блокирует его связывание с некоторыми рецепторами. Он также регулирует уровни холестерина в крови. Не подавляет ЛГ, блокирует нужные рецепторы эстрогена и помогает остановить ХГЧ от снижения чувствительности яичек к естественному ЛГ. Нолва следует принимать при ХГЧ терапии, по 20 мг в день, по причине, которую я уже упомянул. Может применяться во время курса, если вы заметили признаки гинекомастии. В основном употребляется для блокировки задержки эстрогена при выходе из курса, и должен применятся до момента, пока не восстановится естественная выработка тестостерона. Один недостаток, который нужно учитывать при приеме Нолва – он может привести к чувствительности рецепторов прогестерона. Это означает, что при применении прогестинов, таких как Дека или Трен, вы можете стать более чувствительным к прогестин-гинекомастии.

Фазлодекс (Фулвестрант): одобрен для использования в 2002 году для исследования рака молочной железы, отличен от других. Он классифицируется как понижающий регуляцию рецептора эстрогена. Предотвращает влияние эстрогена на его рецептор. Так же как и Нолвадекс, но не является избирательным. В меньшей мере, оказывает то же действие на рецепторы прогестерона. Выпускается в виде инъекций, по 250мг в месяц. Информация о влиянии на липиды крови отсутствует. Также препарат очень дорогой.

Кломид (Кломифен цитрат): этот препарат также СЕРМ, практически идентичен Нолвадексу. Утверждается, что он более слабый блокиратор, нежели Нолва. В основном применяется при ПКТ, обычно около месяца, используется после ХГЧ и выведения всех ААС с организма. Как блокатор он слабее, чем Нолва, считается, что он быстрее приводит в баланс ось гипоталамос-гипофиз-яички. Оба препарата применяются при ПКТ. В отличие от Нолва, он связывается с разными рецепторами. По этому поводу очень много споров, но пока нет убедительных доказательств, то его целесообразно включать при ПКТ. Обычно применяется около 100 мг в день.

Фарестон (торемифен цитрат): второе поколение СЕРМов. Одобрено для применения в 1997 году. По химическому составу похож на Нолва и Кломид, но менее мощный. Фарестон может иметь сильное позитивное влияние на уровень холестерина в крови. Выбирать препарат стоит тем, для кого это важная проблема. Применять каждый день около 60 мг.

Эвиста (ралоксифен): новый СЕРМ, показано, что Эвиста – блокатор в тканях молочной железы, но действует как агонист рецепторов в костной ткани (в отличие от Нолвадекса). Повышает плотность костной ткани. Принимается около 60 мг в день. Эвиста может оказаться очень эффективным, так как также регулирует уровни холестерина в крови (как и Нолвадекс). Предполагается, что Эвиста имеет более мощный блокирующий эффект при гинекомастии, нежели Нолвадекс.

Циклофенил: почти как Нолвадекс, также СЕРМ. Применяется около 600 мг в день, слабее по действию. Хорошая альтернатива Нолвадексу, если он недоступен, но обычно это не выход.

ИА (Ингибиторы ароматазы) ​

Теслак (тестолактон): первое поколение стероидных ингибиторов ароматазы. Как и убийственные ИА, он постоянно прикрепляется к ферментам ароматазы. Принимайте максимум по 250 мг в день. Он не такой сильный, как новые ИА, но некоторые все еще предпочитают его принимать. Он может снизить эстроген на 50%. Имея стероидную структуру, у него нет анаболического эффекта

Аромазин (Экземестан): Классифицируется как Тип 1 убийственных ИА. Связывается с ферментами ароматазы и убивает их. Эффективен в снижении эстрогена до 85%. Еще раз: вам нужно следить за показателями уровня холестерина в крови. Применяется в основном при сбросе массы, при желаемых низких уровнях эстрогена. Аромазин помогает повысить плотность костной ткани. Клинические дозы около 25 мг в день, но было доказано, что 2,5 мг могут быть также эффективны.

Лентарон (Форместан): Тип 1 убийственных ИА. Лентарон не классифицируется как лекарственный препарат, может отпускаться без рецепта, в качестве добавки. Не такой сильный как третье поколение ИА (аримидекс , фемера). Понижает эстроген до 60%. Выпускается в виде инъекций, дозировка – около 250 мг каждые 2 недели. Из-за плохой биологической ценности, дневная доза при прероральном приеме составляет около 250 мг.

Аримидекс (Анастрозол): Широко используемый Тип 2 ИА. Сражается с эстрогеном за фермент ароматазы. Эффективно понижает эстроген в крови до 80%. Одобрен в 1995 году для борьбы с раком груди. При дозировке в 1 мг в день, показал свою эффективность в регулировании эстрогена на курсе или при ПКТ. Он полезен для ограничения последствий ароматизации ААС на курсе или при ПКТ. Нолвадекс в сочетании с аримидексом доказал свою эффективность. В этом случае убийственные ингибиторы подойдут лучше, как и при ПКТ. Его также называют Л-декс, из-за жидкой формы выпуска.

Фемера (Летрозол): Летро также является конкурентным ИА Типа 2. Будучи относительно новым препаратом, он доказал свою эффективность в снижении эстрогена за счет блокирования фермента ароматазы. Дозы до 2,5 мг в день, но, обычно, дозы ниже 0,5 мг также могут быть эффективны. Клинические исследования показали, что Фемера снижает эстроген на 75-78%, иногда до 95%. Опять же, следите за липидами крови (холестерином), чтобы не выходили из строя. Возможен эффект рикошета уровней эстрогена, при использовании Летро.

Контроль кортизола ​

Цитадрен (аминоглутетимид): препарат обладает способностью снижать кортизол при высоких дозах (1000 мг в день), и действует в качестве ИА при низких дозах (250 мг в день). Влияние кортизола недолговечно, если не принимать его в течение нескольких дней подряд. Очень снижает уровень эстрогена, до 90%. Большие дозы имеют длинный список побочных эффектов. Более эффективен в качестве ИА.

Митразапин: применяется для снижения уровня кортизола. Также может быть эффективным для регулирования кортизола, Йохан отметил, что он может вызывать некоторые психологические побочные эффекты, например, вы можете почувствовать себя как зомби. По ссылке вы сможете ознакомиться со статьей ПабМед о влиянии на уровни кортизола http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/...1&dopt=Abstract

Цитодин (Фосфатидилсерин): также используется для снижения кортизола, но эффективен только на 30%. В Цитодине есть и другие ингредиенты, кроме Фосфатидилсерин. Фосфатидилсерин является единственным реально проверенным ингредиентом для снижения кортизола, насколько мне известно. Действенны 800 мг в день Фосфатидилсерина, в качестве ингредиента.

Релакоре: безрецептный коктейль трав, витаминов и минералов, который, как предполагается, снижает количество кортизола в крови. Меня от него немного знобит, я где-то читал, что он может повышать эстроген. Я немного его принимал, однако теперь не заморачиваюсь.

Витамин С: При дозировке в 1,5 грамма в день, может иметь снижающий эффект на кортизол, не говоря уже о других его полезных свойствах.

Заместительная терапия ЛГ – препараты, стимулирующие тестостерон ​

ХГЧ (Хорионический гонадотропин человека): ХГЧ заменяет естественный ЛГ (лютеинизирующий гормон). ЛГ производится организмом для того, чтобы сигнализировать яичкам о производстве естественного тестостерона. Уровни ЛГ понижаются при приеме ААС (подавление оси гипоталамус-гипофиз-яички). Применение ХГЧ во время курса предотвращает уменьшение яичек, ускоряя тем самым последующую ПКТ. Принимая Нолва в сочетании с ХГЧ, поможет остановить влияние ХГЧ на чувствительность яичек к естественному ЛГ. На мой взгляд, каждый приличный курс/ПКТ должен включать ХГЧ. Мне было рекомендовано принимать по 500 МЕ ЭД ХГЧ на протяжении всего курса, но я в этом не уверен, исходя из практического опыта. Самый подходящий способ приема ХГЧ – принимать его в последние несколько недель курса в высоких дозах, например 500 МЕ ЭД. Хитрость заключается в том, чтобы прекратить применять ХГЧ как раз тогда, когда последние ААС выведутся из вашего организма. Итак, за 3 недели до того как последний эфир выведется из крови, вы начнете принимать комбо из ХГЧ/нолва. ХГЧ в дозировке около 500 МЕ ЭД и Нолва 20 мг ЭД. Это делается перед началом Нолва/аромазин ПКТ, и длится на несколько недель дольше до конца ХГЧ. Принимайте ХГЧ всегда в сочетании с Нолва, он очень эффективен. Будьте осторожны, чтобы не передозировать ХГЧ и постоянно проверяйте чувствительность яичек к ЛГ. Период действия ХГЧ – 3 дня. Витамин Е – усилитель, о нем читайте ниже:

Витамин Е: как указал мне Энтони Робертс, витамин Е увеличивает ответную реакцию на ХГЧ. Это может быть полезно при низких дозах ХГЧ, которые мы применяет во избежание усыхания яичек. Дозировка может быть по 1000 МЕ, при приеме ХГЧ.

Регулирование прогестерона ​

Лилопристон, Онапристон: блокаторы прогестерона, утверждается, что они более безопасны и, наверное, более эффективны, чем RU-486 при блокировке прогестерона. Были разработаны после RU-486, в попытке сделать более эффективные и менее жесткие препараты для блокировки прогестерона.

Достинекс (Каберголин), Бромо (Бромокриптин), В-6: Применяются при побочных гинекомастических эффектах от Дека/Трен. Этот вид гинекомастии связан с прогестероном и его рецепторами. Трен/Дека могут воздействовать на рецептор прогестерона как прогестины, и могут увеличивать пролактин в крови (вызывая лактацию). Эти препараты останавливают выработку пролактина в гипофизе. Также помогает контролировать уровни эстрогена, в сочетании с ИА, так как не было доказано, что прогестины сами по себе не являются причиной гинекомастии.

ИР (5-альфа ингибиторы редуктазы) ​

Проскар (Финастерид): в первую очередь это 5-альфа блокаторы Типа 2. Это означает, что принимая большие дозы тестостерона, в результате повышается преобразование тестостерона в ДГТ в некоторых частях организма, что может привести к потере волос и увеличению простаты. Вот где в основном встречаются ферменты 5-альфа Типа 2. Он не будет работать против ААС, которые по своей природе очень андрогенны , без преобразования. ААС, такие как Трен, по-прежнему будут иметь высокие андрогенные свойства. Применять до 5 мг в сутки.

Аводарт (Дутастерид): похож на Проскар, но он новее и эффективнее при блокировке воздействия ДГТ на кожу головы или простату (главные козыри Проскара), но также на кожу, эффективно уменьшая акне. Это из-за того, что Аводарт будет блокировать ферменты 5-альфа Типа 1 и Типа 2, охватывая больше проблемных зон воздействия ДГТ. Доступен в капсулах по 0,5 мг, эффективная доза. Одобрен к употреблению в 2002 году.

Жиросжигатели, антикатаболики ​

Клен (Кленбутерол): Кленбутерол бронхорасширитель. Все знают, что клен применяется для сжигания жира. Почему я упомянул его в списке препаратов для ПКТ? Из-за его антикатаболических свойств. Клен может снизить эффект ААС при курсе, так что я лично не применяю его на курсе. Тем не менее, он влияет на уровни кортизола. На курсе, при правильном питании, кортизол не является большой проблемой. ААС увеличивает выработку кортизола и повышает активность центра рецептора. Что означает, когда вы завершаете курс, кортизол, так же как и эстроген, накапливается. Это часть «краша», о котором часто забывают. Сообщается, что блокирование кортизола при ПКТ ускоряет сброс жира. Предполагается, что Клен имеет эффект блокатора кортизола. Таким образом, его способность сжигать жир, его антикатаболический эффект блокировки кортизола до нужного уровня гормонов, достигается при ПКТ. Как по мне, есть смысл принимать Клен при ПКТ, для достижения нужного уровня гормонов, кроме того, он также сжигает жир в процессе.
Все ААС могут подавлять ось гипоталамус-гипофиз-яички, даже в небольших дозах, тем самым снижая естественную выработку ЛГ. Факторы, которые влияют на способность человека восстанавливаться после этого, это: генетика, продолжительность курса и тип стероидов . Некоторые ААС вырубят вас жестко и быстро, действие некоторых не такое плохое. Некоторые счастливчики быстро восстанавливаются без лекарств, но многим все же они нужны, чтобы избежать краша, потери мышечной массы/силы. В наших же интересах применять соответствующие медикаменты в ПРАВИЛЬНЫХ дозах, чтобы минимизировать побочные эффекты (например, вздутие), быстро наращивать и сохранять мышечную массу на курсе. Большинство из нас могут отделаться 2 или 3 соединениями для снижения побочных эффектов, быстрого восстановления и закрепления достижений, над которыми вы трудились. Высокие уровни ААС (а, следовательно, и высокие уровни эстрогена/прогестинов) могут потребовать более интенсивного контроля гормонов и более интенсивного ПКТ. Помните, мы стремимся привести к одному уровню эстроген, прогестерон, кортизол и тестостерон. При ПКТ, мы стараемся достичь равновесия на оси гипоталамус-гипофиз-яички, приводя в норму ФСГ (фолликулостимулирующицй гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон). Сохранить с трудом заработанные результаты – наш приоритет.

Короче говоря, мы обычно применяем:
ИА – ну курсе для сушки или для понижения эстрогена из-за чувствительности к нему (если есть необходимость). Принимается при ПКТ по той же причине и помогает вернуться к гомеостазу. При ПКТ обычно применяется в сочетании с СЕРМами.

СЕРМы – для блокировки эстрогена на курсе (если есть необходимость) или чтобы подхлестнуть ось гипоталамус-гипофиз-яички во время ПКТ (наиболее частое применение). При ПКТ обычно применяется в сочетании с ИА.

ХГЧ – для предотвращения уменьшения яичек во время курса, или чтобы способствовать их быстрому росту. При ПКТ обычно применяется в сочетании с ИА и СЕРМами, после выведения последних ААС с организма, и прием прекращается за несколько недель до начала приема СЕРМов или ИА.

Имейте ввиду что это общепринятые ориентиры, у каждого свои предпочтения. Надеюсь этот пост поможет новичкам, которые переживаю тяжелые времена в поисках нужной информации среди ее великого множества…этот пост будет обновляться по мере того, как я буду узнавать новую информацию… вносите предложения. Наслаждайтесь!